Hoy hablaremos de que son los FODMAPs y como pueden provocar, en determinadas personas, molestias intestinales, que muchas veces se confunden con intolerancia al gluten.

El término FODMAP es un término inglés que incluye a un grupo de hidratos de carbono que se caracterizan por no ser digeridos fácilmente en el intestino delgado, pasando al intestino grueso, donde son fermentados por las bacterias presentes en el colon.

En concreto las siglas FODMAP responden a las palabras “fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols”, o, en español, “oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables”. No debemos asustarnos y pensar que todos los azúcares pertenecen a este grupo, por el contrario, es un grupo formado por sustancias muy concretas que incluyen los fructanos, α-galactooligosacáridos, la lactosa, fructosa, pero solo en el caso de un exceso de glucosa, y los polioles, mayoritariamente. Aunque la mayoría de las personas pueden ingerir estos productos sin problema, en algunas personas más susceptibles la ingesta de FODMAPs puede conllevar dolor abdominal, alteraciones en el tránsito intestinal y flatulencia. Se ha demostrado que más del 70% de las personas que sufren el síndrome del intestino irritable mejoran con una dieta baja en FODMAP. Pero también se ha demostrado una mejoría de otros trastornos intestinales con esta dieta.

Una vez aclarado que son los FODMAPs, y las ventajas de su reducción para determinadas personas sensibles, sería bueno conocer en que alimentos podemos encontrar estas sustancias. La lactosa sabemos que se encuentra en la leche y productos lácteos. Los polioles, como el maltitol o el sorbitol, aunque se encuentran en algunos alimentos naturales en pequeñas cantidades, podemos encontrarlos en productos sin azúcar, ya que permiten sustituir la sacarosa en elaboraciones como bizcochos o galletas, entre otras. También se pueden añadir como productos humectantes. Siempre que se incorporan estos productos en alguna formulación, la legislación española obliga a incorporar un mensaje en el etiquetado sobre la posibilidad de causar efectos laxantes. Las galactooligosacáridos (GOS) están presentes en la leche materna y se ha demostrado su efecto prebiótico, por lo que también se ha obtenido mediante síntesis, química o enzimática, y se pueden incorporar en ciertas formulaciones por sus efectos positivos. Las legumbres y leguminosas también son ricas en este tipo de componentes. Los fructanos son polisacáridos y oligosacáridos formados por D-fructosa. Estos se encuentran en algunas verduras, como puerros, ajo o cebolla, y en menos medida en espárragos y alcachofas, pero también en cereales. Y al igual que ocurre con los GOS, algunos fructanos, como la oligofructosa o la inulina, pueden incorporarse en algunos alimentos por su efecto prebiótico, y porque sirven para incrementar el nivel de fibra en esos productos. Por tanto, los GOS y los fructanos pueden tener claros efectos beneficiosos para la salud de algunas personas, pero efectos negativos en otras.

El problema es que los fructanos se encuentran en algunos cereales. En general están más concentrados en las capas externas, y por tanto se encuentran en mayor medida en los cereales integrales que en los refinados o blancos. Pero entre los productos refinados la concentración de fructanos es mucho mayor en el trigo y el centeno que en otros cereales. Por ese motivo hay muchas personas que, tras experimentar problemas intestinales, se les ha recomendado una dieta sin gluten y han experimentado mejoras. Obviamente su conclusión es que son intolerantes al gluten, a pesar no poder ser diagnosticados como celiacos, pero realmente no tienen ningún problema con el gluten, sino con ciertos componentes que se encuentran en algunos cereales que contienen gluten. Así cereales normalmente evitados por los celiacos, como la avena, presentan cantidades relativamente bajas de fructanos, y por tanto su consumo no es nocivo para estas personas. Hoy en día sabemos que se comercializa avena sin gluten, pero incluso la avena no certificada como sin gluten podría ser consumida por estas personas. De la misma forma sabemos que el almidón de trigo no contiene fructanos y podría ser consumido por estos individuos susceptibles a los FODMAPs. Pero lo más sorprendente es que el gluten aislado apenas contiene fructanos, y también lo podrían consumir estos individuos. Es decir, si aislamos los distintos componentes del trigo podríamos mezclar el almidón y el gluten, descartando otras partes, y obtener una “harina” baja en fructanos. También hay que destacar que los trigos antiguos, como la espelta, contienen menores cantidades de fructanos. Y esta puede ser la razón de que algunas personas que sustituyen los productos a base de trigo por los elaborados a base de espelta puedan sentirse mejor, además del efecto placebo/nocebo que ya comentamos en el blog. No obstante, la cantidad de fructanos de estos trigos antiguos es mayor que la de otros cereales.

Lamentablemente muchos influencers han recomendado las dietas libres de gluten y de lácteos para tratar estos problemas, y aunque pueden resultar beneficiosas para algunas personas están difundiendo una información falsa. Pero quizás lo más peligroso es que algunos médicos también han escogido este camino, bien por desconocimiento, bien por comodidad. ¿Por qué es más cómodo recomendar una dieta sin gluten (y sin lactosa) en estos casos? Porque las teorías en este sentido en redes sociales son numerosas y el paciente se puede sentir identificado con un amplio número de personas. Y porque no existe una legislación específica que defina lo que es un producto bajo en FODMAP. Sí que existen iniciativas de instituciones que certifican este tipo de productos, fundamentalmente en Australia y Estados Unidos. De hecho, Australia es el país que más en serio se ha tomado este tema, y ha definido que debe considerarse un producto bajo en FODMAPs. Pero en Europa no se ha definido este concepto por parte de las autoridades, y no hay una normativa clara sobre la comunicación de estos temas en el etiquetado. Y aunque algunas empresas han decidido incluir algún tipo de comunicación, son casos muy escasos, y que no están recogidos en la normativa, por lo que pueden ser problemáticos. Por tanto, es más fácil recomendar una dieta libre de gluten, algo claramente definido, y que se muestra en el etiquetado, que algo más difuso, que necesita de una buena formación o recomendaciones. Sin embargo, estas prácticas están incrementando los datos de una problemática (la de la intolerancia al gluten) innecesariamente, y generando una imagen negativa de los productos elaborados a base de trigo.

La parte buena de esta situación, al menos para los enfermos celiacos, es que se ha incrementado el número de empresas que se ha embarcado en el desarrollo de productos libres de gluten, y las investigaciones públicas en este sentido. Al incrementarse el número de posibles consumidores de estos productos ha pasado a ser un negocio interesante para ciertas empresas. Como consecuencia han mejorado mucho las características organolépticas de estos productos, y ha bajado su precio en el mercado, aunque todavía no han igualado a los productos tradicionales, ni creo que nunca lo hagan, al menos en ciertos productos como el pan. La parte negativa es que personas que no deben seguir una dieta libre de gluten están consumiendo productos que no necesitan, y que, en general, tienen una peor calidad nutricional que los productos originales, y un precio superior.

Lo ideal sería que se hiciesen estudios personalizados, ya que no todas las personas tienen la misma sensibilidad a determinados componentes de los alimentos. Si esto no es posible, una correcta información y formación sería deseable, de manera que estas personas pudiesen llevar una alimentación de mejor calidad y coste, por ejemplo, incorporando en sus dietas algunos productos no aptos para celiacos, pero si para ellos, como los derivados de avena no certificada como sin gluten. También ayudaría una legislación adecuada, ya que para este colectivo se podrían elaborar productos utilizando gluten aislado, que podría mejorar la funcionalidad de mezclas a base de harinas distintas a las de trigo o centeno.

En el caso de los productos sin gluten, este colectivo debe de tener cuidado con algunos ingredientes. Así el trigo sarraceno posee un componente (fagopiritoles) que, aunque debe ser más estudiado, en principio podría causarles molestias, ya que tiene una estructura y propiedades similares a los galactooligosacáridos. También es importante que no se hayan incorporados fructanos o galactooligosacáridos para “mejorar” su calidad nutricional, ya que en principio estos componentes no son perjudiciales para los celiacos o intolerantes al gluten, pero si para las personas sensibles a los FODMAPs. A su vez, debemos tener cuidado con las inclusiones de proteínas. En los productos sin gluten es habitual el enriquecimiento proteico, bien para compensar las pérdidas de proteínas al sustituir la harina de trigo por almidones o harinas con un menor porcentaje proteico, bien por mejorar aspectos organolépticos, como el color de la corteza a través de las reacciones de Maillard. Con el objeto de eliminar productos de origen animal o alérgenos, como leche o huevo, es frecuente la adición de proteínas vegetales, mayoritariamente de leguminosas. En ese caso hay que tener en cuenta que mientras los aislados de proteína, más puros, apenas presentan fructanos, los concentrados si que pueden contener una cantidad apreciable de estos compuestos. Si las cantidades de proteínas añadidas no es muy grande no suelen generar problemas para las personas sensibles a los FODMAPs. Por último, en productos dulces como galletas y bizcochos, debemos tener cuidado con la presencia de polioles.

Existen otras técnicas apropiadas para reducir el contenido de FODMAPs en alimentos, además del uso de ingredientes sin la presencia de estos compuestos, como la modificación enzimática o por parte de microorganismos. Hay que tener en cuenta que en las fermentaciones también se produce una modificación enzimática de los componentes alimentarios. Existen enzimas, y microorganismos, capaces de hidrolizar algunos de los FODMAPs, convirtiéndolos en componentes sin efectos nocivos para este colectivo. El problema de estas técnicas es la falta de legislación adecuada. Así una modificación enzimática, bien por la adición de enzimas externas, bien por germinación del grano antes del procesado, puede reducir los FODMAPs, pero también perjudicar las propiedades de las harinas obtenidas para ciertas elaboraciones, además del coste que suponen. Sin embargo, estos inconvenientes difícilmente pueden compensarse con un mayor precio de venta ya que no es fácil transmitir al consumidor las ventajas obtenidas, al no haber una legislación clara que indique que es un producto bajo en FODMAPs, como medirlo, y como indicarlo en el etiquetado.

Una práctica que se ha demostrado muy eficiente para la reducción de los FODMAPs es el uso de “masas madre”, y fermentaciones largas, en la elaboración del pan. Y si esta se realiza con trigos antiguos, como la espelta, el efecto es todavía mayor. Sin embargo, las investigaciones más exitosas se basan en la adición de ciertos microorganismos seleccionados, con mayor efectividad en la reducción de los FODMAPs. Lamentablemente la legislación española no permite la indicación de pan de masa madre en aquellos panes en los que se incorporen micoorganismos externos seleccionados. Por tanto, una de las técnicas más adecuadas para la mejora de la salud de estas personas no puede aprovecharse de la denominación de “pan de masa madre”, ni de ninguna indicación sobre el bajo nivel de FODMAPs.

Por tanto, a las empresas que quieran apostar por este tipo de estrategias y productos solo les queda ser muy serios en la cuantificación de los FODMAPs, y una buena estrategia de comunicación, clara y seria, intentando llegar a los consumidores afectados por otros medios, pero sin causar alarma en la población general.

Si alguien está interesado en ampliar la información sobre este tema recomiendo encarecidamente la excelente revisión de Ispiryan y colaboradores (2022). Existen otras revisiones sobre los FODMAPs, pero elaboradas desde un punto de vista más médico. Sin embargo, esta está elaborada por un grupo muy reconocido, que trabaja desde una perspectiva alimentaria, y además es muy reciente, por lo que incorpora las últimas novedades. Si alguien está interesado en saber el contenido en FODMAPs, y como medirlo, puede consultar el trabajo de este mismo grupo en 2020, en la revista Journal of Cereal Science.